什么是DRG？病案首页数据质量对DRG管理工具应用影响究竟有多大

　 2019-11-19

有人说医院DRG管理工具的应用真的是“狼来了”，DRG到底是什么？对于医院精细化管理有哪些影响？

疾病诊断相关分组 (Diagnosis Related Group，DRG) 是指依据疾病诊断、患者年龄、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归等因素，将病例分入若干诊断组进行管理的体系，因而正确的疾病诊断及手术操作编码是关键。而病案首页作为 DRG统计数据的重要来源，起着至关重要的作用。

数据统计

入组病例情况

收集我院 2017 年 1 月至 6 月和 2018 年 1 月至6 月的出院病案首页数据，调用 PRG 分组器，采用2016 版 CN-DRGs 分组器进行分组处理。

经过统计分析，2018 年上半年出院病例数为33546，较去年同期上涨 19.57%。其中大于 60 天和未入组病例数分别下降 6.94% 和 47.69%，入组率提高 0.39 个百分点。

未入组病例情况

我院病例未入组原因主要是手术 / 操作与诊断不符，2018 年上半年手术 / 操作与诊断不符共 66 例，占比从 2017 年上半年的 85.64% 降低到 2018 年上半年的 64.71%。

相同 DRG 病组费用差异情况

根据 2017 年上半年入组病例数排在前十位的DRG 病组的情况来看，其中 8 个病组的费用变异系数（用来反映病组内病例费用的离散程度，数值越大离散性越大，数值越小离散性越小）较去年同期有所下降，其中下降幅度较大的两个病组 RU14和 NR15。

手术病例入组情况

2018 年上半年手术人数为 4643 人，较去年同期相比增长 24.48%，其中三、四级手术量合计 3645人，较去年同期增长52.96%，三、四级手术病例对应的 CMI 值（病例组合指数，用于反映疾病复杂程度，复杂程度越高，CMI 值越高）为 1.98，较去年同期下降 2.94%。

数据分析

入组病例分析

如表 1 所示，2018 年上半年入组病例数为33243 例，入组率为 99.69%，未入组病例与去年同期相比下降近 50%，说明我院病案首页填写质量有所提高。

未入组原因分析

我院病例未入组原因主要集中在手术 / 操作与诊断不符，通过通读所有未入组病例，将具体原因归纳如下：

编码人员编码错误：以介入科某病例为例，医师在电子病历给出的主要诊断是“鼻咽低分化磷癌肝转移”，并且此次住院期间进行了“肝动脉栓塞术”的手术治疗，但编码人员在出院病案首页主诊断处录入“鼻咽恶性肿瘤”，而正确的主诊断应选择“肝继发恶性肿瘤”，因此导致该病例诊断与手术不符，未能入组。

手术字典库不全：以头颈科某病例为例，医师在电子病历给出的诊断是“颈部良性肿瘤”，在选择手术时，未找到“单侧颈淋巴结清扫术”，只能选择相近的“淋巴结扩大性区域性切除术”，因此导致该病例诊断与手术不符，未能入组。

主诊断选择有误：以妇瘤科某病例为例，患者诊断为“外阴恶性肿瘤”，2017 年 12 月行“外阴根治性切除术”，术式发现鳞癌残存，建议进一步手术。2018 年 1 月重新入院后，行“腹腔镜下腹股沟淋巴结根治性切除术”，医院在选择主诊断时，未选择“淋巴结继发恶性肿瘤”的诊断，而填写的仍是“外阴恶性肿瘤”，因此导致该病例诊断与手术不符，未能入组。

医生书写电子病例不规范：例如，医生书写手术记录时将“左颈淋巴结清扫术”和“淋巴结扩大性区域切除术”写在了同一行，使得信息从 EMR 系统传输到 HIS 系统时只会默认后一个术式，再加上编码人员未仔细浏览手术记录，那么就会以“淋巴结扩大性区域切除术”的术式进行保存，与诊断“颈部良性肿瘤”无法对应匹配，未能入组。

DRG 病组内费用变异系数分析

DRG 分组基本核心是结合疾病诊断和治疗方式，根据资源消耗相近的原则，将不同的病例分到若干个 DRG 组中，而病组费用变异系数用于反映每个 DRG 病组内病例费用的离散程度，通常变异系数越低说明组内病例资源消耗越相近，反之，组内资源消耗差距越大，而差距大则不符合 DRG 组的初衷，因此须要进一步定位影响病组变异系数的高离散病例，分析原因。

入组病例数排名前十位的 DRG 病组，2018 年较去年同期相比，有 8 个病组的费用变异系数均有不同程度的下降，说明入组病例的费用离散程度在逐渐降低。原因如下：

主诊断选择准确率提高：在 RU14 和 RU12 化疗病组病例中，发现 2017年上半年有出院主诊断录入错误的情况。例如：一位乳腺癌手术患者，术式填写完整，出院主诊断应填写原发癌“乳腺恶性肿瘤”，而由于病案编码员的疏忽，误将出院主诊断录入成“为肿瘤化学治疗疗程”，导致 DRG 手术组进入了化疗组，因此住院总费用高达54225元，远远高于DRG化疗组的次均费用，同时影响了化疗病组费用变异系数。再如：在病案首页的填写过程中，将入院诊断当作主要诊断的情况十分常见，患者的入院诊断为“肺肿物”，后经病理诊断为“肺恶性肿瘤”，但是出院诊断仍然填写“肺肿物”，这样填写一则导致该病例误入到权重较低的 DRG 病组，二则此病例会影响该 DRG 组内费用变异系数。

其他诊断填写完整率提高：医师在对患者进行诊断的过程中，普遍根据个人经验以及习惯。在 DRG 实施的过程中，患者的整个诊疗过程必须完整地在病案首页中体现，但是很多医师在填写诊断时，填写不规范和不完整的情况十分普遍，部分医师只对单一病症进行填写。我院 2017 年病案首页的主要错误类型中，漏填其他诊断的错误占比较高。例如患有食管恶性肿瘤的患者，在术后发现食管气管瘘，同时伴有高血压病症，医生在填写出院诊断时只写了一个“食管恶性肿瘤”诊断。

漏填手术 / 操作的比例降低：通过对 2017 年上半年高离散病例进行分析，发现有很多医师的书写不规范，时常出现手术漏填、错填手术 / 操作。例如：一位纵膈肿瘤的患者，病案录入“纵膈病损切除术”，入到 DRG 组，病组权重为 2.34 ；后经查阅电子病历发现，临床医生漏填了一个术式“胸膜粘连松解术”, 导致病例被误入到EB25 组，病组权重仅为 1.59，导致 EB25 组的费用离散程度较大。

手术病例入组分析

2018 年三、四级手术量合计 3645 人次，较去年同期增长 52.96%，三、四级手术病例对应的 CMI 值为 1.98，较去年同期下降2.94%。各级手术对应的 CMI 值也呈正相关，结合表 5 数据对某个手术进行分析，便会发现手术级别与病组权重的异常，如权重较低的 DRG 病组对应的手术操作级别较高，而权重较高的 DRG 病组对应的手术操作级别较低。比如病组 JB29- 乳腺非恶性肿瘤乳腺部分切除术，病组权重为 0.36，对应的乳腺局部扩大切除术是三级手术；病组GB15-食管、胃、十二指肠大手术，不伴合并症与伴随病，病组权重为 3.64，对应的胃大部分切除术 [ 毕罗特Ⅱ式 ] 是二级手术。出现此类情况，应加强手术操作分级与手术选择管理。

建议

加强病案首页各环节填写知识培训

根据国家卫计委医政医管局 2016 年 6 月发布的《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）的通知》，联合我院医务处、病案室、财务处、信息处组成病案首页质控小组，运用 PDCA 质量管理工具，从病案首页源头抓起，促使医生正确填写首页数据，不断强化主诊断和主手术选择标准、其他诊断和手术及操作的填写规范，针对临床版病案首页和编目版病案首页中存在的不同问题进行专项质控，持续提高病案首页填写的完整率和准确率。

运用 DRG 系统快速定位问题病例

结合 DRG 分组结果对病案首页质量问题进行针对性的培训，例如重点分析费用变异系数大于 1的 DRG 病组，找出组内的高离散病例，逐一核查首页填写的各项数据，对于错填、漏填、错编、漏编等现象，追溯源头，确定到底是临床医生选择错误还是编码人员编码错误，针对不同情况、不同人群进行专项培训。同时将 DRG 系统培训深入到每个专科，推动 DRG 工作在全院顺利展开。

不断规范与完善手术目录库

手术及操作名称不规范、手术名称和级别不统一、手术名称与编码不统一是影响我院手术目录库规范的三个主要问题。例如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术，同一个术式有三种表达版本，手术及操作名称的不统一严重影响了手术术式的准确统计。针对这个问题，我们对 5400 多条手术目录进行了梳理和一一匹配，结果成功对应完成 1200 条，为数据提取质量提供了基础保障。同时已经整理出“新增手术申请流程”，上传至 OA，并告知临床医生，如发现手术库中没有要选的手术名称，及时提交申请至病案室，进行编码审核，不断完善手术目录库。疾病诊断库和手术操作库的标准化和规范化，为医院 DRG 工作顺利开展奠定了良好的基础。

建立适当的绩效激励制度

临床医师是出院病案首页数据的源头，应时刻牢记住院病案首页数据填写质量规范。编码员作为出院病案首页的最后把关者，同时也是完整病案首页数据内涵质量的填报者和核对者，应不断提高编目水平 ，尤其是掌握影响 DRG 入组的关键字段，保证入组准确性。病案质控小组定期对出院病历进行抽查，并制定相应的奖惩制度，责任到人。例如：我们将病案首页填写的准确率纳入到编码人员的绩效考评中，考虑到编码录入工作比较繁重，但又必须要求编码员通读临床病例完整信息，方能判断主诊断或主手术选择是否有误，是否出现漏填诊断和手术的情况，无疑对编码员提出了更高的要求，所以建议初期以激励措施为主。

我院自 2018 年 1 月开始将 DRG 工具运用到病案首页的管理中，促使医师规范填写首页，倒逼病案首页质量的提升。在前期准备工作中，我院的DRG 组数从 2017 年上半年的 151 组提高到 2018 年上半年的 217 组，病案首页质量逐步提升。同时通过加强病案首页管理来监控患者整个医疗过程，起到监控医疗质量的作用，使医院的医疗质量与安全也得到了进一步提高。目前，我院 DRG 的开展尚在起步阶段，还须要进一步探索和研究。

节选自本刊2019年10期

作者：周学健 沈乐冲 王志刚 唐琴/江苏省肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 南京医科大学附属肿瘤医院

通讯作者：沈乐冲

图片来源：江苏省肿瘤医院