持续护理概念及其对医疗建筑规划设计空间的影响

Bill Doerge　来源：中国医院建筑与装备　 2017-09-27

近年来，医疗领域正在涌现出新的发展模式，东西方对待医疗的观念也正在发生转变，医疗不再是根据病症及病情给予治疗的传统形式，而是伴随人们一生的旅程。此外，医疗服务更趋于整体化和全面化，医疗实践正在发生由量到质的转变，实践工作愈加重视价值与疗效。

在这种新型模式的驱动下，医疗体系需要做出相应的转变与调整。医疗护理服务需要更加高效、负责，并能带来更好的医疗资源。医疗体系需要进一步节约成本，创造和增加成本收益，寻求多种途径来实现更有效的服务组合。医疗体系的侧重点正在从关注个体健康转向人口健康。在新的医疗模式中，教育成为很大的组成部分，由家属和社区等形成的更大的支持平台也成了重要的组成部分。

在新的发展模式的演变过程中，一些需要应对的关键因素正在发生变化，并在地区性范围内影响着医疗体系的发展，但环境健康所带来的关切与挑战、传染性疾病、慢性及非传染性疾病、与年龄密切相关的专科领域（如：生殖健康科、产科、儿科、老年病科等）以及人口健康等随着医疗系统的壮大正在成为需要应对的关键问题。

面对未来，医院与医疗体系正在探索如何提供护理与服务以及如何与社区搭建联系，正变得更趋于社区化（社区医疗VS医院医疗），它们在应对前面提到的种种关键问题的同时还在重新思考服务流线，重新考虑如何将多种服务相结合来提高工作效率（保健+预防VS治疗+介入）。

影响与驱动医疗领域变化的要素

医疗领域变化背后的驱动与影响要素需要针对特定社群和人口的需要。

*人口发展趋势

某一地方的人口统计数据揭示了该地区实际需要的医疗服务类型。图1显示了中国、印度、撒哈拉以南的非洲以及美国的人口统计情况。中国和美国的人口分布较为均衡，但同时还存在人口老龄化问题。也就是说，在未来几年里，婴儿潮的一代将会引发一场“银发海啸”，老年群体对髋关节和膝关节置换手术需求的增加，对相关的老年病医疗设施将会带来很大的影响。撒哈拉以南的非洲地区社群主要为青少年，因此医疗需求可能主要集中在产科、生殖医学和综合内科等等。随着人口发展趋势的变化，医疗服务需求也会随之发生转变。

图1人口分析示意图

（图片来源：《The World Factbook》）

*经济水平

亚洲地区医疗健康领域值得关注，其部分原因在于中国、东南亚及印度的人口总数约占全世界总人口的50%，因此上述国家和地区所需的医疗系统和应用资源也是相当惊人的。相比之下，北美的人口总数仅占到全世界总人口的18%左右。因此，纵观全球的人口数量分布情况，包括中国在内的上述亚洲国家与地区对医疗服务与资源的需要是相当可观的。这些亚洲国家与地区正在或已经面对的许多医疗挑战和处理方式都是西方国家在未来数十年里需要关注和考量的。比如SARS等已经应对过的棘手问题是超前于西方的，而西方国家较为超前的还是针对慢性病和非传染性疾病的治疗。全世界每年有将近75%的死亡是由慢性病引起的，慢性病的增加与收入上涨和中产阶级群体增加有直接的联系。在美国等西方国家，中等偏高收入人群当中，患慢性疾病的比例高达75%。随着亚洲人口收入水平的提高，也会面临同样的问题，医疗服务与资源将会相应地向这方面倾斜，用于应对与生活方式、环境问题和遗传基因相关的慢性病问题。

图2收入水平与常见疾病关系分析示意图

（图片由Perkins + Will根据世界卫生组织信息制作而成）

*医疗工作者

全球化存在着两面性。科技在发展，知识在更新，操作流程在变革，但同时医院的员工、医生和培养出来的医疗人才等也存在流失现象。医疗资源的缺乏是全球性的，而全球化趋势则使医院需要具备强大的竞争力，需要招募和挽留人才。因此，医院和医疗系统应去关注如何招聘和挽留自由流动的人才。

*成本和收入

随着科技及其他投入的增加，成本与收入也成为了一个重大的驱动和影响因素。要想建设成熟的医疗体系，成本必然会成为关键内容。如何实现价值与成本的等同，将会透过服务患者的方式显现出来，医疗服务正在从基于数量朝着基于价值和疗效的方向转移。

*网络媒体

从代际的角度出发，互联网与社交媒介对医疗、知识的获取与传播，家属与医生之间的交流，甚至于医疗体系之内信息传递的方式等带来的影响是不可忽视的，并且会持续发挥影响力。

*各地人文环境

医疗模式并非是一成不变的，它需要呼应本地的文化与传统。我们无法直接从欧美国家照搬一个医疗模式来用到中国的环境当中。其实我们并不需要去其他地方寻求发展答案，我们要做的是在本地环境当中推导答案。

新型医疗模式下的术语新解

东西方的医疗理念正在融汇聚合。假如说西医根据症状治疗，中医治疗更看重整体的话，那么现在这两种体系正在相互交融，并开始在个体治疗和社区健康等方面共同发挥各自的优势作用。我认为重新思考和定义这个新系统当中的一些专业术语对医疗建筑师开展工作是有帮助的。

*患者个体，更广义

在传统模式之下，患者个体指的是在某一时间点因某一种病情而得到治疗的人。在持续护理模式之下，同样的患者个体会在一个时间段里（这可能意味着一生的时间）根据不断变化的病情得到治疗。这既改变了患者相对系统的关系，也改变了系统相对患者的关系。在这种情况下，患者家属以及更广的社区群体（涉及人口健康层面时）将会参与进来。

*护理群体，引入服务导航员

在传统的模式之下，这个群体包括医生、护士，甚至还有技师。在持续护理模式之下，更多的群体参与了进来，建立了一个庞大的护理社群，其中包括急症前后期护理，甚至还包括由非医护人员实施的急救活动。

在这个庞大的社群当中，最有趣的一个发现莫过于患者服务导航员（Patient Navigator）的出现。现在，一些医疗体系已经引入了患者服务导航员这个新角色，他们是一批拥有医疗经验的非医生群体，他们的职责是全程帮助患者，尤其是慢性病患者，根据自身病情的发展状况，持续性地获得一切必要的、系统性的化验、治疗与药物。

不同系统之下的护理服务方式将会对所需的空间加以界定，最终成为建筑规划设计完成的空间。

什么是持续护理模式？

我们把健康视为一辈子的旅程，而不仅仅是针对一系列疾病发作症状的治疗。医疗体系正在重新界定服务模式，以便适应生活事件与生理疾病的双重需要。

运用持续护理模式的医疗体系会对患者进行从出生到死亡的跨越各个层面和各种护理强度的健康及护理的指导和追踪。假如你将产前检查和生殖医学视为出生前的阶段，再把法医学和解剖学等视为死亡后的阶段，那么护理过程实际上包含了涉及全方位的一切生活事件。传统的护理模式停留在急症护理阶段，而在持续护理模式当中，还包括上游的急症早期护理阶段，其中可能设置保健/健身中心、零售药房、紧急护理中心、诊断影像中心和门诊中心等等，包括下游的急症后期护理阶段，其中可能设置门诊康复、社区支持、延续护理等服务，为患者提供复健治疗甚至临终关怀服务。假如一切顺利进行的话，那么患者的护理服务实际上起点和终点都会落在家里。（图3）

图3持续护理模式示意图

在持续护理模式之下，存在很多发展机遇，比如服务的拓展延伸、新型服务模式的出现、品牌再设计和与其他企业或组织联合开展合作等等。

医疗服务组织模式

医疗服务的常规及未来组织模式主要包括筒仓模式、系统模式、园区模式和城区模式。谈到医疗服务，通常我们会从一座医院开始，若干的医疗设施进而形成医疗园区，若干的医疗护理体系再演化为医疗城区。最近，还出现了以社区为基础的健康城区，其中包括医护组织、科研机构、私人投资企业、地产开发公司和生活社区等等。

*筒仓模式

筒仓模式是传统的医疗护理模式，组成科室通常具有以量为基础的、零散的、领属化的特征，组织结构较为复杂，容易使人感到困惑。这种通常是传统医院和公立医院采用的模式，它将焦点趋向于组织内部，更偏向于被动反应，而非主动配合。

*系统模式

一个良好的医疗系统无论何时何处都能为需要它的人们提供高品质的服务。一些医疗机构已经开始将这个理念作为新的运营模式。医疗系统通常包括基于医院的基本护理服务、门诊诊室、专业护理、急诊护理、急救护理、长期护理、临终关怀和精神卫生等功能。有些医疗系统的特征之一是位置便利，它们位于社区当中，方便服务社区范围内的人们。有些全天候开放的急诊和急救设施还将护理服务也结合进来，也就是说它们可以将不同的诊疗和病况打包进来，实现便利经济的护理服务。它们能够针对治疗提供专业的护理服务，更趋向于团队协作，因为它们能将合作的医疗服务提供方组织到自己的团队当中，还能连入医疗报销系统当中，既容易让患者理解，又能从经济角度为患者着想。

*园区模式

图4新加坡兀兰医疗园区鸟瞰图

当然，医疗体系也正在从社区走出来。例如我们正在新加坡开展一个医疗园区项目。这个项目围绕海岛战略化地布设综合设施。园区设有各种所需的医疗功能与设施，其中包括：急症护理、社区卫生、康复设施、门急诊、医技裙房、长期护理服务等等，很多的病床都极具灵活性。（图4）

*城区模式

目前正在倡导“健康城区”这一新型医疗理念，它不是单纯针对某个具体的医疗功能，而是以社区开发规划作为立足点。这个新理念肯定了医疗并非仅停留在个体治疗方面，并与前面提到的影响和驱动医疗发展的要素形成呼应。

图5健康城区模式图

假如我们去思考什么让我们变得健康，会发现医疗服务的贡献仅占20%，剩下的80%要归结到实体环境、健康的行为习惯和社会经济因素等方面。

图6健康要素分析示意图

（图片由Perkins + Will根据州郡健康排名方法制作而成）

这对医疗建筑师来说是个全新的领域，需要和社区进行互动联系。因为不仅要应对医疗体系，还需要去面对社区如何教育人们，成年人如何处理环境问题以及社会经济问题等等。因此，在这个领域当中，需要多方通过合作来共同应对医疗问题，不仅仅从规划设计的角度，还要从公共群体的角度出发，进行考量。

结语

以上这些都是驱动医疗建筑设计实践工作的重要因素，也影响着根据医疗系统的重组结构进行调整和响应的方式。通过实践工作领悟到，变化是唯一的常量。无论是回溯到古希腊，还是中国历史上的春秋战国时期，变化始终都是常态。今天规划设计的空间，可能完成后还没启用就已经过时了。因此，医疗建筑师需要为规划设计的空间注入灵活性，以顺应未来发展变化的各种可能性。

这就如同规划设计是一个底座，需要以灵活性强的底座为基础来适应今天和明天的种种发展变化。因而，针对医疗领域所运用的方法策略需要具有高度灵活性，例如标准普适化的房间、能够长期灵活调整的楼层平面等等。希望医疗设计实践工作始终具有前瞻的态度和灵活的意识，不会重蹈“刻舟求剑”的覆辙。

Bill Doerge

Perkins + Will建筑设计事务所董事和国际实践总监

来源于本刊2017年8期

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